Anfrage2019-01-22T08:31:13+00:00

Ihre unverbindliche Anfrage für eine 24 Stunden Betreuung

Suchen Sie nach der geeigneten Betreuungs- bzw. Pflegeperson? Sie können den Fragebogen ausdrucken und uns per Post einsenden, oder unten direkt online ausfüllen und an uns senden.

Angaben zur Person

Ansprechperson (wenn anders als Punkt I.)

Ab wann ist die Betreuung erwünscht?

Betreungszeiten
24 Stunden BetreuungTagesdienstStundenweiseNachtdienst

Momentane Versorgung
JaNein

Wenn Ja: Wie oft ist die zuständige Institution vor Ort und welche Tätigkeiten erbringt?

ÜBER DIE ZU BETREUUENDE PERSON

Diagnose und Krankheitsbild

AlzheimerAllergienAsthmaHerzinsuffizienzHIVHypertonie
KrebsMultiple SkleroseParkinsonRheumaSchlaganfallOsteoporose
DepressionDemenzDiabetesGeheschwächeInkontinenzHerzinfarkt
Andere:
Weitere nennenswerte Einschränkungen
Hilfsmittel (z.B. Bettenlift)
Kommunikationseinschränkung
SpracheSehekraftHörvermögen
An-/und auskleiden
selbstständigbenötigt Hilfekomplett hilfsbedürftig
Toilettengang
selbstständigbenötigt Hilfekomplett hilfsbedürftig
Essen/Trinken
selbstständigbenötigt Hilfekomplett hilfsbedürftig
Körperpflege
selbstständigbenötigt Hilfekomplett hilfsbedürftig
Bewegung
selbstständigmit Unterstützungüberwiegend im Rollstuhlbettlägerig
Ein-/Durchschlafen
Keine ProblemeSporadische StörungenSchlaf-/Wach Rhythmus gestört
Betreuende Person steht auf pro Nacht
1 mal2-3 malMehr als 3 mal
Angaben über Verhaltensweise
aggressivzurückhaltendaufgeschlossen
Welche Interesse hat Sie/Er?

Kommentar