Ihre unverbindliche Anfrage für eine 24 Stunden Betreuung

Suchen Sie nach der geeigneten Betreuungs- bzw. Pflegeperson? Sie können den Fragebogen ausdrucken und uns per Post einsenden, oder unten direkt online ausfüllen und an uns senden.

    Angaben zur Person

    Ansprechperson (wenn anders als Punkt I.)

    Ab wann ist die Betreuung erwünscht?

    Betreungszeiten
    24 Stunden BetreuungTagesdienstStundenweiseNachtdienst

    Momentane Versorgung
    JaNein

    Wenn Ja: Wie oft ist die zuständige Institution vor Ort und welche Tätigkeiten erbringt?

    ÜBER DIE ZU BETREUUENDE PERSON

    Diagnose und Krankheitsbild

    AlzheimerAllergienAsthmaHerzinsuffizienzHIVHypertonie

    KrebsMultiple SkleroseParkinsonRheumaSchlaganfallOsteoporose

    DepressionDemenzDiabetesGeheschwächeInkontinenzHerzinfarkt

    Andere:

    Weitere nennenswerte Einschränkungen

    Hilfsmittel (z.B. Bettenlift)

    Kommunikationseinschränkung
    SpracheSehekraftHörvermögen

    An-/und auskleiden
    selbstständigbenötigt Hilfekomplett hilfsbedürftig

    Toilettengang
    selbstständigbenötigt Hilfekomplett hilfsbedürftig

    Essen/Trinken
    selbstständigbenötigt Hilfekomplett hilfsbedürftig

    Körperpflege
    selbstständigbenötigt Hilfekomplett hilfsbedürftig

    Bewegung
    selbstständigmit Unterstützungüberwiegend im Rollstuhlbettlägerig

    Ein-/Durchschlafen
    Keine ProblemeSporadische StörungenSchlaf-/Wach Rhythmus gestört

    Betreuende Person steht auf pro Nacht
    1 mal2-3 malMehr als 3 mal

    Angaben über Verhaltensweise
    aggressivzurückhaltendaufgeschlossen

    Welche Interesse hat Sie/Er?

    Kommentar